Д-р Беатрис Молина описывает свой уникальный способ лечения васкулярных осложнений после проведения нехирургической ринопластики

Большинство нехирургических методов, в которых дермальные наполнители с гиалуроновой кислотой (НА) используются для омоложения и / или устранения лицевой дисгармонии, обеспечивают безопасные, эффективные и воспроизводимые эстетические результаты. Дермальные наполнители НА позволяют корректировать глубокие морщины, складки и дефицит объема при возрастных изменениях или заболеваниях, их также можно использовать для внесения незначительных поправок после проведения хирургических процедур, таких как ринопластика¹. Несмотря на благоприятный профиль безопасности наполнителей НА, могут возникать и побочные реакции. Большинство из них, как отмечают, являются умеренными и временными — серьезные побочные эффекты встречаются редко. Ранние побочные реакции на наполнители НА включают некроз и нарушения в сосудистой сетке, воспалительные реакции, связанные с инъекцией осложнения  и неправильное размещение наполнителя. Среди отложенных реакций — узелки, гранулемы и обесцвечивание кожи. Большей части нежелательных явлений можно избежать; всестороннее понимание анатомии лица, подходящий выбор продукта для пациента и соответствующий метод асептики могут снизить вероятность их возникновения. При возникновении неблагоприятной реакции практикующие врачи должны иметь соответствующие знания и инструменты, доступные для эффективного лечения⁶.

Нехирургические ринопластические процедуры

«Нехирургическая ринопластика» (NSR) – это процедуры, в которых для формирования носа обычно используется дермальный наполнитель HA. Несмотря на то, что это относительно быстрая процедура, которая, как правило, занимает около 15-20 минут, ее следует выполнять только опытным практическим специалистам, поскольку нос представляет собой область с крайне высоким риском, так как имеет богатую кровеносную сеть³. Для успешного лечения врач, делающий инъекции, должен знать расположение соответствующих артерий. Лицевая артерия исходит из внешней сонной артерии и окружает нижнюю и переднюю границы нижней челюсти, расположенной перед жевательной мышцей. Она проникает в жевательную фасцию и поднимается наверх к глазу. Лицевая артерия лежит глубоко в скуловых мышцах и мимических, но не в щечной мышце и леваторе угла рта. На уровне рта лицевая артерия разветвляется на две губные артерии, нижнюю и верхнюю, в губы, где они проходят под круговой мышцей рта. Продолжение лицевой артерии вблизи медиального кантуса рядом с носом — угловая артерия⁴. В области носа наибольшей проблемой с точки зрения осложнений являются нарушения в сосудах и повреждение анатомической структуры. Если пациент проходил хирургическую ринопластическую процедуру и хочет немного улучшить этот результат с помощью дермального наполнителя, добавленные изменения анатомической изменчивости приводят к повышению риска возникновения нарушений сосудистого питания⁵.

Ситуационное исследование осложнений NSR

40-летняя пациентка, которая до этого проходила у меня три процедуры, пришла для прохождения еще одной процедуры NSR. До посещения моих процедур она перенесла хирургическую ринопластику, но все же имела небольшой послеоперационный дефект, который хотела исправить.

Пациентов, проходивших хирургические ринопластические операции, особенно трудно лечить, так как их система кровоснабжения может быть нарушена, поэтому практикующие врачи должны быть очень осторожны при использовании наполнителей⁷. 19 июля 2017 года я провела лечение NSR с использованием канюли 25G и дермального наполнителя НА. Небольшое количество лидокаина сначала вводили в кончик носа, затем иглу 23G использовали для облегчения точки входа канюли; важно отметить, что был вставлен только наконечник иглы. Я ввела 0,1 мл HA в кончик носа, затем 0.1 мл в правую часть. Во время процедуры я заметила, что небольшая область на правой части ее носа, куда вводился наполнитель, побелела (белое обесцвечивание). За 12 лет проведения сотен инъекций в нос, это был первый случай такой реакции. Я сразу же прекратила инъекцию, энергично промассировала область и наложила теплые компрессы. Через 30-40 секунд в коже был восстановлен кровоток и цвет стал нормальным. В течение процедуры пациентка не сообщала о боли или дискомфорте. Я решила прекратить процедуру и сообщила пациентке, что только что произошло. Выбор состоял в наблюдении за пациентом или использовании гиалуронидазы.

В некоторых исследованиях предполагается, что в случае такого осложнения практикующий врач должен немедленно использовать гиалуронидазу и массировать область, используя при этом теплые компрессы^4,11. В них также утверждается, что гиалуронидазу следует вводить немедленно и ежедневно использовать в достаточных дозах, если присутствуют такие признаки и симптомы, как эритема, боль при инъекции или в последующие дни. Исследователи отмечают, что вы должны проводить процедуры в каждой области, где сосудистая система кажется нарушенной, а не только в области инъекции. Я объяснила ситуацию пациентке и обсудила с ней варианты; в частности, использование гиалуронидазы. Я рассуждала, следует ли вводить гиалуронидазу в этом случае, так как пациентка не испытывала никакой боли, и кожа имела нормальный окрас и хороший кровоток.

Мы договорились, что в течение 24 часов проведем контрольный прием, если не будет никаких изменений и проблем. Она прекрасно понимала, что может связаться со мной, если у нее возникнут какие-либо проблемы, и я дала ей свой личный номер мобильного телефона. Я посоветовала ей связаться со мной, если у нее возникнут какие-либо дискомфорт или боль, если на коже появится покраснение, я также показала ей фотографии кожи при нарушениях.

На следующий день пациентка не сообщала о боли или изменениях кожи. Однако утром 21 июля, через два дня после процедуры, пациентка проснулась и заметила некоторое изменение цвета кожи на носу, которое, по ее словам, также было болезненным. Она связалась с клиникой, и я попросила ее немедленно зайти ко мне. Осмотрев пациентку, на всей области носа наблюдалось сетчатое ливедо (пятнистая бело-красная кожа), а также пустуляция с правой стороны — в области, в которой происходило побледнение (Рисунок 1). Как только я увидела это, то поняла, что проявилось нарушение сосудов и что мне нужно растворить наполнитель с помощью гиалуронидазы. Поскольку кожа пациентки была очень нежной и воспаленной, она не хотела, чтобы ее снова вводили. Я также беспокоилась о введении гиалуронидазы, так как это привело бы к увеличению давления на область, что могло бы усилить боль пациентки и, возможно, усугубить осложнение.

На этом этапе я попыталась придумать альтернативный способ введения гиалуронидазы, которая не требовала бы инъекций и, следовательно, не вызывала бы дополнительной боли у пациентки и не повреждала кровоснабжение носа еще больше. Я решила использовать устройство, в наличии в моей клинике, под названием Plasma Shower, часть платформы Plasma BT, в котором используется технология плазмы при атмосферном давлении. Раньше я использовала его в клинике, чтобы трансдермально вводить сыворотку в кожу без инъекций. Раньше я не использовала его для введения гиалуронидазы, но подумала, что могу воздействовать на НА путем трансдермального введения гиалуронидазы. Plasma Shower также описывается, как имеющий лечебные эффекты^13,14, которые, как я думала, станут дополнительным преимуществом. Я начала с использования Plasma Shower на носу в течение трех минут. Затем я местно наложила 0,2 мл гиалуронидазы на нос. При внутрисосудистом инфаркте рекомендуют использовать минимум 200-300 единиц гиалуронидазы (распространяются по всей площади надвигающегося некроза), процедуры повторяются ежедневно в течение минимум двух дней, пока не появятся признаки постоянного некроза или восстановленного кровотока. При необходимости предлагаются дозы до 1500 единиц, потому что следствием недостаточной дозировки является некроз тканей. Также рекомендуют проводить приемы пациента каждые 24 часа⁴. В других рекомендациях предлагается минимум 500-600 единиц⁶. Поэтому я рассмотрела эти рекомендации по местному использованию гиалуронидазы. Следовательно, я нанесла 600 единиц гиалуронидазы местно на нос (1500 ед. ампула, разведенная в 10 мл хлорида натрия). Я заметила улучшение, но оно было слишком медленным, поэтому приняла решение повысить концентрацию для улучшения его эффективности. Я решила разбавить 1 500 единиц гиалуронидазы в 1 мл хлорида натрия и наложила еще 600 единиц. В общей сложности 1200 единиц гиалуронидазы вводили трансдермально. К моему большому облегчению, пациентка почувствовала, что боль утихла, и мы заметили, что цвет кожи резко улучшался (Рисунок 2). Как только пациентке стало комфортно, боли при пальпации не было, я прекратила процедуру и договорилась встретиться с ней на следующий день, чтобы посмотреть результаты. Когда она вернулась 22 июля, пациентка чувствовала себя лучше, чем в предыдущий день, но на кончике носа оставалась некоторая легкая чувствительность. Я решила повторить процедуру, пока пациентка не чувствовала боль. Я ввела еще 750 единиц гиалуронидазы трансдермально.

Мы договорились поговорить следующим утром, чтобы обсудить возможность дальнейшего лечения гиалуронидазой. Когда я позвонила ей в воскресенье утром 23 июля, пациентка сказала, что чувствует значительное улучшение, у нее не было никакой боли и ей не хотелось приходить на прием. Мы договорились отложить осмотр до понедельника. В понедельник, 24 июля, пациентка вернулась в мою клинику. Она не испытывала боли, и цвет кожи казался намного лучше, но я решила попробовать помочь коже зажить и восстановиться увлажнением и стимуляцией регенерации. Я снова использовала устройство Plasma Shower, чтобы ввести продукт НА, гидратировать клетки и ускорить восстановление. Я решила использовать SSR HA Injectable, потому что использовала его в клинике, чтобы способствовать восстановлению кожи после глубокого химического пилинга. Затем мы продолжили лечить пациентку под светодиодным фототерапевтическим устройством (Dermalux) в течение 30 минут, чтобы решить проблему покраснения (Рисунок 4). Мы повторили эту же процедуру в среду 26 июля (Рисунок 5) 3 и в пятницу 28 июля, чтобы интенсивнее помочь коже восстанавливаться и увлажнить ее⁴ (Рисунок 6)⁵.

Обсуждение

Важно, чтобы практикующие врачи имели возможность распознавать осложнения и принимать правильные клинические решения для успешного лечения. Хотя пациентка была явно обеспокоена осложнениями, она приходила ко мне на лечение в течение многих лет и доверяла моему клиническому суждению. Я обеспечила возможность связаться со мной в любое время, пока мы справлялись с этим осложнением, и после прохождения первой процедуры она была очень довольна результатом. С тех пор мы не вводили инъекций в нос, но она должна была посетить меня для проведения других процедур. Я бы никогда не подумала о повторной инъекции в эту зону в течение как минимум трех-четырех месяцев, в идеале шести. Доказательств или статей, подтверждающих это утверждение, нет; однако мне кажется, что при лечении пациентов с известными осложнениями идея действовать осторожно является здравой. Другим практикующим врачам, которые сталкиваются с подобными осложнениями, когда им кажется, что инъекция гиалуронидазы может вызвать дальнейшую боль, дискомфорт и раздражение, я хотела бы сказать, что введение гиалуронидазы трансдермально является полезным решением. Я считаю, что такой подход к осложнениям чрезвычайно интересен и будет полезен для дальнейшего изучения. Поэтому я в настоящее время провожу ретроспективное исследование, чтобы изучить процедуру, после чего я надеюсь разработать протокол для ее использования.

Доктор Беатрис Молина является медицинским директором и владельцем клиник Medlkas. Д-р Молина является наиболее авторитетным врачом в Galderma UK, а также международным спикером и ведущим национальным куратором Galdenna Global. Она является основателем IAPCAM и финалистом премии The SkinCeuticals Award «Практикующий врач в области эстетической медицины» на премии «Эстетика 2017».